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Tumeurs du pancréas

Un peu d'anatomie

PancréasLe pancréas est une glande située à la partie toute profonde de la cavité abdominale, juste au contact des gros vaisseaux que sont l’aorte et la veine cave. La glande s’étend transversalement , et on en distingue plusieurs parties de droite à gauche : la tête, l’isthme, le corps et la queue. La tête est en contact direct avec le duodénum dans lequel se jette son canal excréteur (canal de Wirsung), qui s’unit avec la terminaison du canal cholédoque juste avant la papille. Le pancréas est également en rapport direct avec les veines drainant le tube digestif ( veines mésentériques inférieure et supérieure, veine splénique) ainsi qu’avec la rate au niveau de la queue. C’est un organe très richement vascularisé.



Un peu de physiologie

PancréasLe pancréas est une glande à double fonction : il secrète dans le tube digestif des enzymes qui sont des protéines nécessaires à la digestion (p.ex. amylase qui dégrade les sucres, lipase qui dégrade les graisses) : c’est la fonction dite exocrine. Il secrète par ailleurs des messagers (des hormones) dans le sang qui participent de façon essentielle à la régulation du taux du sucre dans le sang (insuline et glucagon). C’est la fonction dite endocrine du pancréas. Les pathologies pancréatiques sont dominées par les tumeurs (bénignes et cancers) et par l’inflammation aiguë du pancréas (pancréatite aiguë).
Le cancer du pancréas a un pronostic grave dans sa forme habituelle. La chirurgie d’ablation d’une partie du pancréas n’est envisagée que lorsque l’on espère pouvoir guérir le patient.
La pancréatite aiguë en elle même ne constitue pas une indication chirurgicale en dehors des complications. Lorsqu’elle est secondaire à des calculs biliaires, il faut par contre traiter ceux-ci.

En quoi consiste l’intervention ?

PancréasLa chirurgie du cancer du pancréas est une chirurgie lourde et complexe en raison des rapports anatomiques du pancréas qui constitue un véritable carrefour de différents organes au centre de l’abdomen. Deux grands types d’ablation du pancréas existent : l’ablation de la tête du pancréas avec le duodénum ou duodénopancréatectomie céphalique (DPC), qui consiste à enlever la tête du pancréas, le duodénum, la partie basse du canal cholédoque ainsi que la vésicule biliaire, et enfin, souvent, une petite partie de l’estomac. Il s’agit d’une chirurgie qui est essentiellement faite pour traiter les tumeurs et les cancers, et qui nécessite en fin d’intervention la reconstruction des divers circuits digestifs.
L’autre type d’intervention s’adresse essentiellement aux lésion de la partie gauche du pancréas (la queue). En raison de la proximité des vaisseaux de la rate avec le pancréas, on est parfois obligé d’enlever la rate dans le même temps opératoire (spléno-pancréatectomie gauche).
Les autres interventions ( résections localisée du pancréas, drainage de kystes pancréatiques) sont plus rares et s’adressent habituellement aux maladies non cancéreuses.

Quels sont les bénéfices et les risques ?

Les bénéfices d’une pancréatectomie sont à considérer à long terme. Il arrive fréquemment qu’un patient présente une jaunisse en rapport avec un cancer de la tête du pancréas. Une intervention d’ablation n’est considérée que si on pense avoir un espoir raisonnable de pouvoir guérir le patient. A cette fin, un certain nombre d’examens préopératoires sont souvent nécessaires (échographie, scanner, parfois IRM et écho-endoscopie). On sait actuellement que seule la chirurgie, parfois associée à la radiothérapie et la chimiothérapie, est capable de guérir le cancer du pancréas. Il faut cependant savoir que la survie pour cancer du pancréas sans opération est inférieure à 2 ans dans la très grande majorité des cas.

Pancréas Les risques de l’intervention sont élevés. On considère actuellement que la mortalité liée à une DPC est d’environ 5 à 10 % selon les équipes chirurgicales, et que le taux de complications peut atteindre 20 %. Les complications sont essentiellement le saignement postopératoire qui peut nécessiter une transfusion sanguine voire une réintervention et les insuffisances des différentes coutures (anastomoses) nécessaires pour rétablir le circuit digestif. Une telle « fistule anastomotique » peut conduire à une infection au niveau de la cavité abdominale et peut être source de péritonite et de septicémie. Une réintervention est alors nécessaire.
L’ensemble de ces complications infectieuses et hémorragiques peuvent conduire à un retentissement sur le plan général et conduire à une insuffisance respiratoire, une défaillance rénale voire cardiaque et entrainer le décès.

Quelles sont les suites opératoires ?

Les suites opératoires sont souvent un peu longues. Compte tenu de la lourdeur de l’intervention, vous serez surveillé pendant plusieurs jours en unité de soins continus (USC). Vous aurez sans doute plusieurs drains, une sonde qui va aller de la narine jusqu’à l’estomac (sonde gastrique), une sonde urinaire pour contrôler votre fonction rénale, et une perfusion centrale par un fin cathéter qui permettra de vous administrer des médicaments et de vous nourrir car pendant plusieurs jours, vous resterez à jeun pour permettre au tube digestif de cicatriser. L’alimentation est reprise vers le 6ème ou 7ème jour postopératoire en l’absence de complications, et vous quitterez l’HPE environ deux semaines après l’intervention. Il s’agit là des suites habituelles après une DPC ; lorsque l’on vous enlève juste la queue du pancréas et la rate, les suites sont habituellement plus simples et le retour à la maison est plus rapide.
La lutte contre la douleur postopératoire est une de nos préoccupations essentielles. Nos anesthésistes associent souvent plusieurs méthodes pour soulager la douleur postopératoire : perfusion de médicaments, analgésie péridurale, pompe à morphine.


Références :

Pancreaticoduodenectomy With or Without Distal Gastrectomy and Extended Retroperitoneal Lymphadenectomy for Periampullary Adenocarcinoma, Part 2 Randomized Controlled Trial Evaluating Survival, Morbidity, and Mortality Charles J. Yeo, MD, John L. Cameron, MD, Keith D. Lillemoe, MD,*Taylor A. Sohn, MD, Kurtis A. Campbell, MD, Patricia K. Sauter, RN, JoAnn Coleman, RN, Ross A. Abrams, MD, and Ralph H. Hruban, MD Ann Surg. 2002 September; 236(3): 355–368.


Création juin 2010

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