Tumeur du rectum

Un peu d'anatomie

Le rectum constitue la partie terminale du tube digestif. Situé juste avant l’anus, long d’une douzaine de centimètres, il fait suite au côlon sigmoïde. Il est entièrement situé dans le petit bassin, et possède des rapports étroits en avant avec la vessie, la prostate chez l’homme et le vagin et le col utérin chez la femme. Il suit la concavité du sacrum en arrière. Il traverse le plancher pelvien dans sa partie basse. Le rectum est richement vascularisé.

Un peu de physiologie

Le rectum joue le rôle de réservoir de selles entre deux exonérations. La fréquence des selles varie d’un individu à l‘autre. Toute ablation de tout ou partie du rectum influence directement la fonction de réservoir, et augmente habituellement le nombre de selles par jour. Ceci n’influence pas la fonction du sphincter anal, responsable de la continence fécale. Les selles sont donc plus fréquentes, mais le contrôle du sphincter anal est habituellement suffisant pour éviter toute « fuite ».

En quoi consiste l’intervention ?

Deux grands types d’intervention peuvent être nécessaires : les résections du rectum, pour lesquelles un rétablissement de la continuité peut être envisagé dans certaines conditions, et les amputations du rectum qui enlèvent à la fois le rectum, le canal anal et l’appareil sphinctérien. Ces interventions traitent avant tout les pathologies tumorales, surtout cancéreuses, et entrainent pour certaines l’abouchement à la peau du gros intestin de façon définitive ; dans ce cas, on parle aussi de la mise en place d’une stomie ou d’un anus artificiel. Certaines résections rectales nécessitent la mise en place d’une stomie temporaire.
Les résections et amputations rectales pour cancer sont les plus fréquentes. Seule la chirurgie, parfois en association avec la radiothérapie et éventuellement la chimiothérapie, permet de guérir le cancer du rectum.
Deux cas particuliers d’ablation du rectum sont à envisager : la chirurgie des cancers de l’anus, qui comporte obligatoirement l’ablation du rectum, et la chirurgie pour rectocolite hémorragique qui peut nécessiter l’ablation totale du côlon et du rectum, avec confection d’une suture entre iléon et anus.
Que ce soit sous cœlioscopie ou par laparotomie, le geste chirurgical est le même. La résection comporte l’ablation de la zone atteinte avec la totalité du tissu environnant dans lequel sont situés les ganglions lymphatiques (mésorectum). Ensuite, les deux extrémités du gros intestin sont raccordées en créant une « anastomose » à l’aide de pinces de sutures spéciales utilisant des micro-agrafes en titane ou par suture manuelle. En cas d’anastomose basse, votre chirurgien peut confectionner sur l’intestin un réservoir qui améliore le résultat fonctionnel à terme. Cette anastomose est souvent délicate et nécessite parfois la mise en place d’une stomie de protection temporaire situé au niveau de l’iléon ou du côlon. Cette stomie est supprimée au bout de quelques jours ou mois. Si une tumeur est trop bas située par rapport au sphincter anal, l’ablation de l’anus peut être nécessaire. Une colostomie définitive doit alors être mise en place.

Quels sont les bénéfices et les risques ?

Le bénéfice recherché est le traitement causal de la maladie initiale, qu’il s’agisse d’une tumeur, d’un cancer ou d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin comme une rectocolite hémorragique.
Le risque vital est faible. Malgré l’existence de complications chirurgicales de la chirurgie du rectum, la mortalité de cette chirurgie reste faible et est estimée à environ 2,5 % dans une étude multicentrique française.
Les complications chirurgicales après résection ou amputation rectale ne sont pas rares, et sont liées avant tout à la difficulté de réaliser une anastomose basse entre côlon et bas rectum et canal anal. Ces anastomoses cicatrisent d’autant moins bien que les patients ont été irradiés en préopératoire et justifient donc dans un certain nombre de cas la mise en place d’une stomie de protection en amont pour dériver les selles et pour permettre à l‘anastomose de cicatriser. Le risque est effectivement la fistule anastomotique avec issue de pus et de selles dans le petit bassin puis la cavité péritonéale créant une péritonite postopératoire qui va nécessiter une réintervention. Il est à noter que, dans notre expérience, l’utilisation des ciseaux bipolaires à thermofusion diminue le taux de complications locales.
Le taux global de complications est élevé ; il s’agit avant tout de complications infectieuses (infection urinaire, sur cathéter veineux central), broncho-pulmonaires et de complications thrombo-emboliques qui sont particulièrement fréquentes dans la chirurgie carcinologique au niveau du petit bassin. L’hospitalisation peut donc être longue.
Lorsque la chirurgie est faite pour un cancer, il est possible que l’ablation du mésorectum nécessite une extension de l’exérèse au nerfs érecteurs chez l’homme ; une perte de l’érection est alors possible, avec nécessité de recourir à un traitement médical sous suivi urologique. La surveillance ultérieure est nécessaire car les récidives de la maladie sont possibles en cas de cancer.

Quelles sont les suites opératoires ?

A la fin de l’intervention, vous êtes amené en salle de réveil jusqu’à votre réveil complet. L’anesthésiste profite de cette période pour adapter votre traitement antidouleur. Vous regagnerez ensuite l’unité de surveillance continue dans laquelle vous resterez jusqu’à ce que l’anesthésiste et le chirurgien autorisent le retour dans votre chambre. La perfusion sera enlevée quelques jours après l’intervention. La réalimentation est précoce. Votre retour à domicile se fait souvent entre le 6ème et le 12ème jour. Si un anus artificiel est mis en place, vous serez pris en charge par une infirmière stomathérapeute.
Nous vous recommandons un petit régime en postopératoire pendant le premier mois à domicile.
Votre chirurgien vous reverra systématiquement pour faire le point avec vous sur les résultats de l’analyse de la pièce opératoire et la nécessité éventuelle d’un traitement complémentaire.

Références :

Oncologic outcomes after resection of rectal cancer: Laparoscopic versus open approach. Sambasivan CN, Deveney KE, Morris KT. Am J Surg. 2010 May;199(5):599-603.

Traité des maladies de l'anus et du rectum Laurent Siproudhis, Yves Panis, Marc-André Bigard, Masson Ed.

Création juin 2010

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