Thyroïde

Un peu d'anatomie

La thyroïde est située dans le cou. C’est une glande formée par deux lobes joints par un isthme. Elle est moulée sur la trachée.
Latéralement, les lobes sont en rapport avec le paquet jugulo-carotidien dont la vascularisation est issue (paquet vasculaire supérieur et moyen). A la face postéro- interne des lobes se trouvent les glandes parathyroïdes qui régulent le calcium dans l’organisme ainsi que les nerfs récurrents (laryngé inférieur) qui innervent les cordes vocales.

Un peu de physiologie

La thyroïde est une glande endocrine qui sécrète des hormones T3 et T4. Elle est sous la dépendance de l’hypophyse qui régule sa fonction grâce à la Thyroïde Stimuling Hormone (TSH).
Les hormones thyroïdiennes régulent le métabolisme à long terme de l’organisme. Elles agissent comme un accélérateur si elles sont en excès et comme un frein si l’organisme en manque.

En quoi consiste l’intervention ?

La chirurgie thyroïdienne est une chirurgie minutieuse et difficile qui impose une longue formation spécifique et une pratique régulière. Trois types d’interventions peuvent être proposées en fonction de la pathologie dont souffre le patient :

• Une ablation d’un lobe thyroïdien et de l’isthme (loboisthmectomie droite ou gauche), permettant l’ablation d’un ou plusieurs nodules siégeant dans un seul lobe. Durant l’intervention, le chirurgien fait procéder à un examen immédiat au microscope de la pièce opératoire par un anatomopathologiste afin d’éliminer une lésion cancéreuse.
• Une ablation totale de la thyroïde (thyroïdectomie totale) en cas de maladie touchant l’ensemble de la thyroïde (type maladie de Basedow) ou en cas de goitre multinodulaire intéressant les deux lobes. Là encore, l’étude au microscope de la thyroïde est systématique.
• Une ablation totale de la thyroïde et des groupes de ganglions lymphatiques drainant celle-ci en cas de cancer de la thyroïde. En fonction de l’étude définitive de la pièce opératoire, il pourra alors être proposé au patient un traitement complémentaire par l’ingestion d’une capsule d’iode radioactif (iode 131) à distance de l’intervention.

Ces interventions sont réalisées par une incision du bas du cou (cervicotomie) horizontale, basse, plus ou moins longue. En l’absence de curage il n’y a pas (sauf exception) de drainage. Durant l’intervention il est réalisé systématiquement un repérage du ou des nerfs récurrents avec un enregistrement par neurostimulation de son intégrité ainsi qu’un repérage des glandes parathyroïdes.

Quels sont les bénéfices et les risques ?

Les bénéfices dépendent de la pathologie initiale :

• En cas d’hyperthyroïdie, la chirurgie permet de contrôler celle-ci de manière définitive. L’indication opératoire est posée lorsque le traitement médical est difficile à équilibrer ou lorsqu’il est contre-indiqué (désir de grossesse, effets secondaires, nodule hypersécrétant unique).
• En cas de nodules thyroïdiens, unique ou multiples sans hypersécrétion, l’attitude thérapeutique dépend alors de la taille du ou des nodules et de leurs caractéristiques en cytoponction (étude au microscope d’un fragment de thyroïde prélevé par ponction à l’aiguille sous repérage échographique) afin de ne pas méconnaître un cancer. En cas de thyroïde multinodulaire on parle alors de goitre; l’indication opératoire dépend de la cytoponction, de la gêne engendrée par le volume du goitre et de la vitesse d’évolution.
• En cas de cancer de la thyroïde la chirurgie est toujours indiquée. On associe le plus souvent (en fonction du type de cancer) l’ingestion d’une capsule d’Iode 131 radioactif. L’association de ces deux traitements permet dans la majorité des cas d’obtenir la guérison.

Les risques de la chirurgie thyroïdienne sont faibles: le taux de mortalité est inférieur à 1 pour 10 000 patients opérés.
Les risques de morbidité sont plutôt rares :

• Le risque de plaie du ou des nerfs récurrents minimisé par l’utilisation d’un neurostimulateur durant l’intervention (< 2,5%). Une plaie peut entraîner une modification de la voix, le plus souvent corrigée par de la rééducation orthophonique.
• Le risque d’atrophie des glandes parathyroïdes qui sont situées juste en arrière de la thyroïde et qui sont libérées durant l’intervention. On observe alors une baisse du Calcium dans le sang qui peut être corrigée par l’adjonction d’un médicament, l’Alfacalcidol, qui ramène la calcémie à la normale. Exceptionnellement les glandes parathyroïdes ne récupèrent pas leur fonction et l’Alfacalcidol doit être poursuivi au long cours.
• Le risque hémorragique postopératoire qui peut nécessiter une réintervention en urgence (risque < 1%).
• Le risque septique est rare (< 1 %): un abcès sur la cicatrice qui peut nécessiter une réintervention.

Quelles sont les suites opératoires ?

La durée de séjour est en général de 48 h (sauf pour les cancers où elle est de 4 jours).
Dans l’immense majorité des cas ce n’est pas une intervention très douloureuse, la plupart des patients se plaignent d’une douleur similaire à celle d’une grosse angine bien calmée par les antalgiques simples.
La peau est refermée par des agrafes spéciales qui sont desserrées le lendemain de l’intervention et enlevées à J2 avant la sortie. Lors de la consultation préopératoire il vous sera remis une ordonnance pour vous procurer un pansement hydrocolloïde qui permet de gommer les cicatrices. En évitant le soleil directement sur la cicatrice durant un an, l’immense majorité des patients a un excellent résultat esthétique.
En cas de loboisthmectomie, l’ordonnance de sortie ne comprend qu’un antalgique simple type Paracétamol et éventuellement de l’hormone thyroïdienne (L-Thyroxine) pour reposer le lobe thyroïdien restant. En cas de thyroïdectomie totale on adjoint à l’antalgique de la L-Thyroxine de façon systématique et éventuellement de l’Alfacalcidol si la calcémie est basse. L’arrêt de travail est en général de trois semaines. Vous serez systématiquement revu en consultation par votre chirurgien à ce moment là (éventuellement avec une prise de sang : TSH et Calcémie).

Références :

Morbidity and mortality after thyroidectomy. Foster RS Jr. Surg Gynecol Obstet. 1978 Mar;146(3):423-9.

The value of neurostimulation and intraoperative nerve monitoring of inferior laryngeal nerve in thyroid surgery. Cavicchi O, Caliceti U, Fernandez IJ, Macrì G, Di Lieto C, Marcantoni A, Ceroni AR, Piccin O. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Jun;140(6):866-70.

Création juin 2010

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