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Surrénales

Un peu d'anatomie

Surrénales

Les deux glandes surrénales sont situées au pole supérieur des deux reins, l’une à droite et l’autre à gauche. Elle mesurent 4 ou 5 cm et ont une forme triangulaire aplatie. La surrénale droite a pour rapport anatomique principal la veine cave inférieure à sa face interne, et en avant le foie. La surrénale gauche a pour rapport principal l’aorte à sa face interne et la queue du pancréas en avant.
Les glandes surrénales sont donc des organes profonds dont l’accès est complexe, notamment à gauche. Chaque glande est formée de deux parties : la partie externe ou cortex surrénalien (corticosurrénale), et la partie interne, la médullosurrénale ; chacune de ces deux parties produit des types d’hormones différents.




Un peu de physiologie

Les surrénales produisent plusieurs hormones :

    Surrénales
  • la corticosurrénale produit le cortisol aux multiples fonctions dans le contrôle du stress et de l’énergie, l’aldostérone qui permet de conserver le sodium et d’évacuer le potassium en intervenant dans la régulation de la tension artérielle, enfin, elle produit les hormones sexuelles : les androgènes et la testostérone.
  • La médullo-surrénale produit les hormones du stress immédiat: l’adrénaline et la noradrénaline.

Dans chacune de ces parties peut apparaître une tumeur, parfois maligne, qui peut donner lieu à une hypersécrétion (augmentation anormale de la production hormonale) d’une ou plusieurs hormones, ce qui entraine en général des symptômes ; mais parfois, la tumeur est non sécrétante et se développe silencieusement.

En quoi consiste l’intervention ?

En dehors de circonstances particulières (patient déjà opéré de l’abdomen, corticosurrénalome de grande taille), l’intervention est réalisée sous cœlioscopie. La conversion en laparotomie (transformation d’une intervention sous cœlioscopie en intervention à ventre ouvert) reste fréquente (5 -10%), notamment en raison du risque de plaie vasculaire sur les gros vaisseaux accolés à la surrénale. Le chirurgien aborde la région de la glande surrénale, puis obture les vaisseaux par des clips avant de les sectionner. La glande est ainsi libérée, puis mise dans un sac et extraite par une mini-incision.

Quels sont les bénéfices et les risques ?

Les tumeurs des glandes surrénales sont bénignes dans 80% des cas ; mais dans 20% des cas existe un cancer, soit primitif (on parle alors de corticosurrénalome ou de phéochromocytome malin (10%)), soit secondaire : on parle alors de métastases (p.ex. suite à un cancer du poumon) (10%).
L’indication chirurgicale est portée dans deux circonstances :

  • Lorsqu’il existe une hypersécrétion d’une ou plusieurs hormones dont les conséquences peuvent être graves voire mortelles : adénome de Conn qui entraîne une hyperproduction d’aldostérone induisant une hypertension artérielle grave, syndrome de Cushing secondaire à une hyperproduction de cortisol qui induit beaucoup de perturbations notamment morphologiques, une hyperproduction d’androgènes qui induit une virilisation et enfin un phéochromocytome qui est une hypersécrétion d’adrénaline qui engendre des poussées d’hypertension pouvant être mortelles.
  • Suite à la découverte fortuite d’une tumeur surrénalienne lors d’un examen (échographie, scanner, IRM) réalisée dans un autre but. On parle alors d’incidentalome. Le bilan cherche alors (par des dosages sanguins et urinaires) une hypersécrétion d’hormones surrénaliennes, et une autre tumeur qui aurait pu donner une métastase sur une glande surrénale (cancer du poumon). Le plus souvent, ce bilan est négatif et on pose le diagnostic de tumeur surrénalienne non sécrétante. L’indication opératoire dépend alors des caractéristiques morphologiques et du profil évolutif. Lorsque la taille dépasse 4 cm, l’indication opératoire est posée par crainte d’une tumeur cancéreuse.

Le risque vital est rare (1 à 2%), secondaire à une hémorragie non contrôlable sur les gros vaisseaux ou à un pic de sécrétion d’adrénaline au moment de l’abord de la tumeur (phéochromocytome) pouvant induire un trouble du rythme cardiaque fatal. Des complications sont cependant possibles. Une plaie des gros vaisseaux adjacents à la surrénale peut nécessiter des transfusions en cas de perte sanguine importante. Dans ce cas, une conversion en laparotomie est fréquemment nécessaire.
Un accès d’hypertension durant la phase d’exérèse d’un phéochromocytome peut entraîner un accident vasculaire cérébral.
L’abord de la glande surrénale gauche impose la libération de la queue du pancréas pouvant induire une pancréatite. Enfin, dans de très rares cas, un pneumothorax est possible.
Il est rare d’observer des infections profondes ou au niveau des cicatrices.
De façon générale, on estime que le taux de complications se situe autour de 3 à 4 % après une surrénalectomie par cœlioscopie. Des thromboses veineuses profondes tardives ont été décrites ce qui justifie la mise en route d’un traitement anticoagulant, parfois prolongé.

Quelles sont les suites opératoires ?

Dès le lendemain vous serez réalimenté légèrement. La sortie se fait au 2ème ou 3ème jour postopératoire en cas de chirurgie sous cœlioscopie, vers le 7ème jour en cas de chirurgie par laparotomie. En cas de forte hypersécrétion (notamment de cortisol) avant l’intervention, on peut être amené à prescrire des corticoïdes dans les suites de l’intervention. Ce traitement est arrêté progressivement le temps que la glande surrénale restante reprenne sa sécrétion naturelle.


Création juin 2010

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