Rétablissement d'une stomie digestive

Un peu d'anatomie

colon
Il est parfois nécessaire, à la fin d’une intervention, de mettre en place une stomie temporaire. C’est l’abouchement d’un segment du tube digestif (intestin grêle ou gros intestin) à la peau. Les iléostomies abouchent la partie terminale de l’intestin grêle à la peau, en général au niveau de la partie basse et droite de l’abdomen, alors que les colostomies abouchent le gros intestin à la peau en des endroits divers, souvent sur la partie gauche de l’abdomen. Les selles vont donc s’extérioriser à travers la stomie dans une poche de recueil qu’il faut vidanger régulièrement.



Un peu de physiologie

Hartmann
Les selles émises par une stomie sont d’autant plus liquides que la stomie est située haut sur l’intestin, car le rôle du côlon est de réabsorber l’eau des selles. Une iléostomie produit donc des selles liquides qui peuvent irriter la peau, alors qu’une colostomie donne des selles plus compactes moins irritantes pour la peau. Les stomies transitoires peuvent être de deux types par ailleurs : stomie terminale dans laquelle les deux segments d’intestin sont éloignés l’un de l’autre, comme sur le dessin du haut : cette situation existe lorsque le chirurgien a été amené d’enlever un segment de côlon en urgence, p.ex. en cas de péritonite (cette intervention s’appelle une intervention de Hartmann). Les autres stomies sont les stomies latérales, plus utilisées pour protéger une anastomose fragile et dont le rétablissement ne nécessite qu’un abord local. Le rétablissement après intervention de Hartmann nécessite souvent une ouverture chirurgicale (laparotomie), mais peut, dans certains cas favorables, être effectuée sous cœlioscopie.


En quoi consiste l’intervention ?

HartmannLorsqu’il s’agit de rétablir une iléostomie ou une colostomie latérale, le geste chirurgical est assez simple, et un abord au niveau de la stomie est suffisant. L’intestin est recoupé de part et d’autre, puis une couture (anastomose) est réalisée entre les deux segments d’intestin, soit à la main, soit avec une pince agrafeuse utilisant des micro-agrafes en titane. Le geste est plus lourd quand il s’agit de rétablir une stomie après intervention de Hartmann : la dissection du moignon rectal peut être difficile, et il faut en général recourir à une laparotomie. Le séjour postopératoire risque donc d’être plus long.

Quels sont les bénéfices et les risques ?

Il n’est jamais très facile de vivre avec une stomie, car celle-ci est en général vécue comme une agression dont on souhaite se débarrasser au plus vite. Il faut cependant savoir que la mise en place d’une stomie temporaire obéit à certains critères médicaux, et qu’elle n’est mise en place que si cela est vraiment nécessaire.
Il est par contre important de comprendre qu’une fermeture de stomie ne peut être envisagée qu’à certaines périodes par rapport à l’intervention initiale.
Un rétablissement de la continuité digestive n’est possible que 3 à 4 mois après une intervention de Hartmann, voire plus tard si les suites opératoires ont été difficiles. Il en est de même de la majorité des colostomies de protection. Seules certaines iléostomie de protection peuvent être rétablies plus tôt, en général vers le dixième jour après l’intervention initiale.
Le risque vital est exceptionnel. On estime que le risque de mortalité d’une fermeture de stomie est inférieur à 1 %, tous types d’interventions confondus.
Le risque naturel de cette intervention est un risque infectieux, car le contenu digestif est toujours infecté malgré la préparation préopératoire. Les infections au niveau de la cicatrice sont donc fréquentes, surtout au niveau de l’ancien emplacement de la stomie.
Les complications chirurgicales d’un rétablissement après intervention de Hartmann ne sont pas rares, et sont liées avant tout à la difficulté de dissection du moignon rectal.
Le risque est effectivement la fistule anastomotique avec issue de pus et de selles dans le petit bassin puis la cavité péritonéale créant une péritonite postopératoire qui va nécessiter une réintervention. Ce risque est cependant inférieur à 1 %. Il est à noter que, dans notre expérience, l’utilisation des ciseaux bipolaires à thermofusion diminue le taux de complications locales.
Concernant les autres fermetures de stomie, il est tout à fait rare d’observer des complications hémorragiques nécessitant une transfusion sanguine voire une réintervention.
Complications tardives :
Le caractère septique de l’ancien orifice de stomie induit fréquemment une cicatrisation retardée de l’incision. On observe également dans un certain nombre de cas la survenue d’une petite éventration secondaire au niveau de l’ancien orifice de stomie qui pourra être réparée secondairement.
Au niveau du transit intestinal, il arrive que celui-ci soit irrégulier au cours des premières semaines suivant l’intervention, notamment après rétablissement d’une intervention de Hartmann.


Quelles sont les suites opératoires ?

A la fin de l’intervention, vous êtes amené en salle de réveil jusqu’à votre réveil complet. L’anesthésiste profite de cette période pour adapter votre traitement antidouleur. Vous regagnerez ensuite l’unité de surveillance continue dans laquelle vous resterez jusqu’à ce que l’anesthésiste et le chirurgien autorisent le retour dans votre chambre. La perfusion sera enlevée quelques jours après l’intervention. La réalimentation est précoce. Votre retour à domicile se fait souvent entre le 5ème et le 12ème jour. Nous vous recommandons un petit régime en postopératoire pendant le premier mois à domicile. Votre chirurgien vous reverra systématiquement pour faire le point avec vous sur votre état général, la digestion et la qualité du transit.


Références :

Restoration of digestive continuity after Hartmann's procedure: ASA score is a predictive factor for risk of postoperative complications. Albarran SA, Simoens Ch, Van De Winkel N, da Costa PM, Thill V. Acta Chir Belg. 2009 Nov-Dec;109(6):714-9.


Création juin 2010

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