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Parathyroïdes

Un peu d'anatomie

Thyroïde
Les glandes parathyroïdes sont en général au nombre de 4, mais ce chiffre n’est pas constant (il peut en exister exceptionnellement jusqu’à 8). Elles sont situées dans le cou, le plus souvent à la face postérieure et latérale de la glande thyroïde : l’une supérieure, l’autre inférieure à gauche comme à droite (mais leur localisation peut être variable depuis la base de la langue jusque dans le thorax, à coté du cœur).
Elles sont de petites taille : 6 à 8 mm de longueur pour 2 à 3 mm de largeur (la taille d’un gros grain de riz).
Lorsqu’elles sont en position normale, elles sont en contact avec la thyroïde en avant, l’artère carotide en dehors et les ganglions lymphatiques entourant le nerf récurrent (laryngé inférieur) en arrière.


Un peu de physiologie

Les glandes parathyroïdes sécrètent une hormone : la parathormone ou PTH qui régule le calcium dans l’organisme.
Pour des raisons mal connues, une ou plusieurs parathyroïdes peuvent se mettre à grossir anormalement et sécréter trop de PTH ; on appelle cela un adénome parathyroïdien qui se rencontre parfois chez les patients insuffisants rénaux dialysés au long cours. Exceptionnellement cet adénome peut être cancéreux.
La surproduction de PTH va entraîner une augmentation du calcium dans le sang (Calcémie) avec des conséquences pour de nombreux organes :

  • les os se fragilisent avec le temps et le patient est exposé au risque de fracture spontanée
  • les reins se chargent de cristaux de calcium pouvant déclencher des coliques néphrétiques, voir à terme une destruction des reins avec une insuffisance rénale
  • les artères se calcifient et perdent leur élasticité
  • le cerveau, les muscles et le cœur peuvent aussi se trouver perturbés par l’hypercalcémie.
  • Ces troubles mettent plusieurs mois à plusieurs années pour s’installer mais le danger est insidieux et progressif dès que l’hypercalcémie est instaurée de manière permanente par une augmentation de production de PTH.
  • La seule solution durable est d’enlever chirurgicalement la ou les glandes parathyroïdes qui fonctionnent de manière excessive.

En quoi consiste l’intervention ?

Trois cas de figures complètement différents peuvent exister:

    Thyroïde
  • Si les examens morphologiques préopératoires (échographie, scintigraphie +/- scanner ou IRM) ont permis de localiser précisément la parathyroïde malade, une incision centrée permet de réaliser l’ablation avec une dissection minimale des structures de voisinage.
  • Si le bilan préopératoire n’a pas permis d’avoir une localisation précise ou si plusieurs glandes sont atteintes : il faut alors réaliser une incision horizontale à la base du cou (cervicotomie) pour aller rechercher méthodiquement les 4 parathyroïdes et enlever celles qui sont malades.
  • Lorsque le bilan retrouve une glande parathyroïde dans une position franchement anormale (notamment dans le thorax) et si l’ensemble de l’imagerie (scintigraphie) est concordant : il faut ouvrir le thorax par une sternotomie (ouverture du sternum) pour procéder à l’ablation de la glande malade.

Parfois les glandes parathyroïde sont incluses dans la thyroïde et leur ablation impose le sacrifice d’un lobe thyroïdien, mais le bilan préopératoire d’imagerie permet en général d’anticiper cette situation.
L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou parfois sous anesthésie locale lorsque les conditions sont favorables et le patient demandeur de ce type d’anesthésie.
La durée moyenne du geste opératoire est d’une heure en sachant qu’après l’intervention le patient est surveillé en salle de réveil.

Quels sont les bénéfices et les risques ?

Le bénéfice de l’intervention réside dans un retour à la normale en quelques jours de la calcémie, faisant ainsi disparaître les risques précédemment décrits. Parfois il existe une phase transitoire de baisse trop importante de la calcémie se traduisant par des fourmillements ou des crampes. Cela peut nécessiter la prescription de PTH à dose dégressive durant quelques jours le temps que l’organisme se « désintoxique ».
Les risques de la chirurgie parathyroïdienne sont faibles ; le risque vital est exceptionnel, inférieur à 1 pour 50 000 patients opérés. Certaines complications spécifiques sont cependant possibles :

  • Le risque de plaie du nerf ou des nerfs récurrents (en cas de dissection bilatérale) est minimisé par l’utilisation d’un neurostimulateur durant l’intervention. Ce risque est actuellement inférieur à 1 %. Une plaie peut entraîner une modification de la voix (voix un peu rauque), le plus souvent corrigée par de la rééducation orthophonique.
  • Le risque hémorragique post opératoire qui peut nécessité une ré intervention en urgence. Ce risque est inférieur à 1 %.
  • Le risque septique : malgré toutes les précautions d’asepsie, une infection peut survenir au niveau de la cicatrice voire en profondeur avec formation d’abcès ; une réintervention peut alors être nécessaire (risque < 1%).

En dehors de toute complication opératoire, le patient peut ne pas être guéri en cas de glande parathyroïde surnuméraire et de localisation anormale (dans le haut du cou ou dans le thorax) qui n’auraient pas été détectées par le bilan pré opératoire.

Quelles sont les suites opératoires ?

Si les conditions sont favorables, l’intervention est réalisable en ambulatoire, sinon l’hospitalisation est courte, entre 1 et 3 jours.
Dans l’immense majorité des cas, ce n’est pas une intervention très douloureuse, la majorité des patients se plaignent d’une douleur similaire à celle d’une grosse angine bien calmée par les antalgiques simples.
Lors de la consultation pré opératoire il vous sera remis une ordonnance pour vous procurer un pansement hydrocolloïde qui permet de gommer les cicatrices. En évitant le soleil directement sur la cicatrice durant un an, l’immense majorité des patients a un excellent résultat esthétique.
Dans la majorité des cas l’ordonnance de sortie ne comprend qu’un antalgique simple type Paracétamol.
Rarement, en cas de baisse trop importante du calcium dans le sang avec l’apparition de fourmillements ou de crampes, nous prescrivons de l’Alfacalcidol qui est l’analogue de synthèse de la PTH (à doses dégressives dans le temps).
Vous serez systématiquement revu en consultation par votre chirurgien entre 15 jours et 21 jours après l’intervention avec une prise de sang (dosage de la calcémie et de la PTH).


Création juin 2010

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