Hernie hiatale – Reflux gastro-œsophagien

Un peu d'anatomie

Le tube digestif haut comporte l'œsophage puis l'estomac. L'œsophage est un tube dont la partie terminale va traverser le diaphragme, muscle qui sépare le thorax et la cavité abdominale. L'estomac, qui lui fait suite, est une poche qui a pour fonction de digérer les aliments mâchés.
La taille de l'orifice du diaphragme est, en situation normale, calibrée pour le seul passage de l'œsophage. Parfois cependant, cet orifice est trop grand et une partie du haut de l'estomac passe dans le thorax, soit en glissant, soit en s'enroulant. C'est la hernie hiatale, qui peut se manifester par différents symptômes.

Un peu de physiologie

Les sécrétions de l'œsophage et celle de l'estomac sont différentes, et les revêtements internes (muqueuses) de ces deux organes aussi. En effet, l'estomac secrète de l'acide pour digérer, et lui seul peut supporter le contact avec l'acide. La muqueuse de l'œsophage est trop fragile pour cela. Elle y est cependant exposée lorsque le muscle de fermeture du haut de l'estomac est incompétent, ou lorsqu'il existe une hernie hiatale.
Cela s'appelle un reflux gastro-œsophagien qui donne une sensation de brûlure dans la poitrine ou dans la gorge, qui peut donner de l'asthme ou d'autres troubles respiratoires, ou, sans que le patient ne s'en rende compte, abîme la muqueuse œsophagienne parfois de façon très sévère, ce que l'on appelle « œsophagite ».

En quoi consiste l’intervention ?

La cure de hernie hiatale ou cure de reflux gastro-œsophagien peut vous avoir été proposée pour différentes raisons :

• soit parce que les symptômes de brûlures derrière le sternum (pyrosis) réapparaissent à chaque fois que le traitement prescrit (inhibiteurs de la pompe à protons) est terminé, et que vous ne souhaitez pas prendre ce traitement à vie.
• soit parce que vous présentez ou avez présenté une œsophagite sévère, malgré le traitement instauré, et qu'il est primordial de protéger votre muqueuse œsophagienne d'une irritation chronique qui pourrait mener au cancer ; ce cas constitue une excellente indication chirurgicale.
• soit parce que votre hernie hiatale est responsable de troubles respiratoires, et qu'il faut réintégrer l'estomac dans la cavité abdominale afin que le poumon puisse s'expandre normalement.

Quels sont les bénéfices et les risques ?

Le risque vital est exceptionnel. Toutes les études montrent un taux de mortalité faible, situé entre 1 et 0 %.
Les risques principaux tiennent à la dissection de l’œsophage abdominal et à a dissection de la partie haute de l’estomac qui est en contact direct avec la rate. Il est ainsi possible que lors de la dissection puisse survenir une blessure de la rate entraînant un saignement. Ce risque est de l’ordre de 1 %. Dans la majorité des cas, ce saignement peut être contrôlé sous cœlioscopie, mais il est parfois nécessaire de convertir l’intervention en laparotomie pour arrêter le saignement. Ce n’est que dans des cas extrêmes que l’on peut être amené à retirer la rate. Une transfusion sanguine peut cependant être nécessaire.
Au niveau œsophagien, il est exceptionnel d’observer des plaies de l’œsophage.
Le plus souvent après une cure de hernie hiatale, il existe une gêne à l'alimentation qui n'est pas à proprement parler une complication mais plutôt un effet secondaire de l'intervention. Le passage des aliments est en effet ralenti puisque l'estomac a été resserré en haut, et vous pouvez avoir du mal à manger, et même perdre du poids. Cette perte de poids est variable selon les personnes, et disparaîtra normalement en quelques semaines.



Souvent, les gaz intestinaux sont plus fréquents et nécessitent d'adapter son alimentation.
Rarement, l'estomac a du mal à se vidanger et il gonfle, de même que le colon, entraînant un retard au retour à domicile. Dans ce cas, il peut s’avérer nécessaire de poser une sonde naso-gastrique pour aspirer l’estomac.
Tardivement, se voient des récidives de reflux gastro-œsophagien, notamment à dix ans de la chirurgie initiale, parfois plus tôt. Ce risque est estimé à environ 5 %. Ces récidives sont avant tout liées à une prise de poids trop importante. Elles peuvent être réopérées.

Quelles sont les suites opératoires ?

A la fin de l'intervention, on vous conduira en salle de réveil. Dès votre réveil complet, on vous reconduira dans votre chambre. Vous aurez une perfusion, jusqu'au lendemain, pour recevoir le traitement antidouleur prescrit par le médecin anesthésiste.
Il n’est habituellement pas nécessaire de poser une sonde nasogastrique.
Dès le lendemain vous commencerez à vous réalimenter.
Il est cependant important de manger lentement au début, de bien mâcher les aliments et de prendre fréquemment une gorgée de liquide en cours de repas. Ceci permet de diminuer les sensations de « blocage » précoces qui sont liées à l’œdème postopératoire.
Vous pourrez rentrer à votre domicile dès deuxième ou troisième jour de votre intervention, quand votre transit aura repris.

Références :

Complications of laparoscopic paraesophageal hernia repair Thadeus L. Trus, Tim Bax, William S. Richardson, Gene D. Branum, Susan J. Mauren, Lee L. Swanstrom and John G. Hunter Journal of Gastrointestinal Surgery, Volume 1, Number 3 / juin 1997

Predictive factors for morbidity and mortality in patients undergoing laparoscopic paraesophageal hernia repair: age, ASA score and operation type influence morbidity. Larusson HJ, Zingg U, Hahnloser D, Delport K, Seifert B, Oertli D. World J Surg. 2009 May;33(5):980-5.

Création juin 2010

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