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Diverticule de Zenker

Un peu d'anatomie

Le diverticule de Zenker est une hernie du revêtement interne de l‘œsophage (la muqueuse) à travers la paroi musculaire, formant ainsi une poche plus ou moins grande à côté de l’ œsophage. Il est situé à la partie basse du cou, en général à gauche.

Un peu de physiologie

DiverticuleLe diverticule est responsable de fausses routes voire d’une difficulté à s’alimenter. En effet, les aliments ont tendance à s’engager dans le diverticule au lieu de prendre le chemin normal de l’œsophage qui les conduit vers l’estomac. Les aliments ont tendance à stagner dans le diverticule, et n’en ressortent parfois que lors d’efforts de vomissements. Il en résulte une gène plus ou moins important qui peut conduire à un amaigrissement notable.
La cause de l’apparition de ce diverticule est un déséquilibre des pressions musculaires au niveau des régions du pharynx et du début de l’œsophage.
Le diverticule est en général bénin.
En l’absence de traitement, l’évolution se fait de façon quasi constante vers une difficulté pour déglutir (97 %), vers des infections pulmonaires par régurgitation, fausses routes et inhalation (21 %).


En quoi consiste l’intervention ?

Différentes techniques, à la fois chirurgicales et endoscopiques, ont été utilisées. Parmi les méthodes chirurgicales, on peut citer l’ablation du diverticule, que nous utilisons, et la suspension du diverticule qui laisse celui-ci en place mais qui « suspend » le fond du diverticule afin que celui-ci puisse se vider dans l’œsophage.
Les techniques endoscopiques, essentiellement utilisées par les chirurgiens ORL, font appel à un agrafage de la jonction entre œsophage et diverticule, permettant d’élargir l’orifice d’entrée afin de faciliter la vidange du diverticule. Un traitement par Laser peut y être associé.
L’intervention que nous pratiquons vise à supprimer le diverticule qui est enlevé, puis d’associer à ce geste une section des muscles hypertoniques responsables de l’apparition du diverticule. Cette technique suffit habituellement à supprimer la gène ressentie.
Le diverticule étant situé à la partir profonde et gauche du cou, on pratique une incision longitudinale à gauche pour atteindre le diverticule et l’œsophage, situés profondément contre le rachis. Le diverticule est enlevé et sa base est agrafée. Il est parfois nécessaire de sectionner un muscle du pharynx. La paroi musculaire de l’œsophage est reconstituée puis la cicatrice est refermée. Un petit drain est laissé en place.

Quels sont les bénéfices et les risques ?

Le risque vital est très rare. Dans certaines études, un taux de mortalité entre 1 et 3 % a été rapporté ; d’autres études ne montrent aucune mortalité.
Deux grandes complications peuvent être observées : la lésion du nerf récurrent gauche, responsable d’une altération de la voix, qui récupère habituellement au bout de quelques semaines, et surtout la fistule œsophagienne sur la ligne de résection du diverticule par lâchage de la ligne d’agrafes. Elle peut entrainer une fistule salivaire au niveau du cou (un certain nombre de ces fistules est drainé par le drain aspiratif mis au contact en quelques jours). Dans de rares cas, cette fistule persiste et peut entrainer une réintervention.
L’infection du médiastin secondaire à une fistule est également très rare, mais potentiellement grave. Un taux de complication entre 11 et 20 % est décrit, avec une grande majorité d’infections superficielles de la plaie opératoire.
Les complications tardives sont rares. Il en existe essentiellement deux sortes : le rétrécissement cicatriciel de l’œsophage lorsque la résection de la base du diverticule a été trop large et lorsqu’une fistule est survenue ; ce type de lésion est accessible dans la grande majorité des cas à une dilatation endoscopique. La récidive du diverticule est exceptionnelle (moins de 5 % des cas) et pose le problème d’une éventuelle réintervention pour supprimer la symptomatologie.

Quelles sont les suites opératoires ?

Dans certains cas, nous laissons en place une sonde qui va de la narine vers l’estomac (sonde naso-gastrique) pendant un ou deux jours.
Dès que la sonde est enlevée, on vous autorise à boire, puis à manger les jours suivants. Compte tenu de la fragilité de la suture, nous recommandons d’éviter les boissons chaudes les premiers jours, et nous vous proposons une alimentation mixée.
Le petit drain est enlevé vers le 3ème ou 4ème jour, le retour à domicile se fait entre le 4ème et le 6ème jour postopératoire avec simplement des consignes concernant l’alimentation.
La reprise d’une alimentation normale est possible vers le 15ème jour.


Références :

Long-term results of endosurgical and open surgical approach for Zenker diverticulum. Bonavina L, Bona D, Abraham M, Saino G, Abate E. World J Gastroenterol. 2007 May 14;13(18):2586-9.

Outcome and quality of life after open surgery versus endoscopic stapler-assisted esophagodiverticulostomy for Zenker's diverticulum. Wirth D, Kern B, Guenin MO, Montali I, Peterli R, Ackermann C, von Flue M. Dis Esophagus. 2006;19(4):294-8.


Création juin 2010

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