Calculs du cholédoque

Un peu d'anatomie

pancreas

Les voies biliaires drainent la bile du foie vers l’intestin. Il existe un canal principal, appelé canal hépatique commun jusqu’au niveau de l’abouchement du canal excréteur de la vésicule biliaire. Il prend alors le nom de canal cholédoque jusqu’à sa terminaison qui se fait au niveau du duodénum. A cet endroit, le canal cholédoque rejoint le canal excréteur du pancréas pendant quelques millimètres avant de s’aboucher dans le duodénum au niveau de la papille duodénale.


Un peu de physiologie

cholédoqueLa bile contient à la fois de l’eau, des graisses (cholestérol) et un solvant que sont les sels biliaires (qui proviennent de la dégradation naturelle de l’hémoglobine). Lorsqu’existe un déséquilibre entre ces constituants, il peut y avoir formation de microcalculs au niveau de la vésicule biliaire. Il arrive que des calculs migrent de la vésicule dans le canal cholédoque et l’obstruent. La bile ne peut alors plus s’écouler, et on peut observer une jaunisse (ictère). Lorsque celle-ci s’accompagne de fièvre, on parle d’angiocholite: il s’agit d’une infection grave nécessitant un traitement urgent car il peut mettre en jeu le pronostic vital. Une migration de calculs peut également provoquer une inflammation aiguë du pancréas (pancréatite aiguë) dont le pronostic est sévère dans les formes graves.
La gravité des complications dues à la présence de calculs dans le cholédoque justifie toujours un traitement. L’intervention consiste à enlever les calculs dans le canal cholédoque et à vérifier sa perméabilité. Lorsque la vésicule est encore présente, elle est retirée en même temps car il s’agit du lieu de formation des calculs. Les tentatives de traitement médicamenteux (dissolution des calculs) ou mécanique (lithotritie, comme pour les calculs du rein) se sont toutes soldées par un échec. La seule alternative est le sphinctérotomie endoscopique : au cours d’une fibroscopie avec un endoscope spécial, on coupe la papille et le sphincter qui l’entoure pour permettre l’évacuation des calculs dans le duodénum. Entre des mains expertes, cette technique donne de bons résultats. Elle peut cependant entrainer des complications graves et expose à des infections ascendantes dans les voies biliaires.

Les autres interventions sur le canal cholédoque sont plus rares : réparation après blessure, réparation d’un rétrécissement d’une suture ancienne, rarement intervention pour cancer du canal cholédoque qui nécessite une chirurgie trop complexe pour être exposée ici.

En quoi consiste l’intervention ?

Que l’intervention se passe sous cœlioscopie (les petits trous) ou par laparotomie (par incision), la technique est la même. La vésicule, lorsqu’elle est présente, est retirée. On effectue ensuite une radiographie des voies biliaires pour localiser les calculs. Puis le cholédoque est ouvert, et les calculs sont retirés. L’absence de calculs est vérifiée avec un endoscope (cholédochoscopie). Le cholédoque est ensuite refermé sur un drain (drain de Kehr), ou anastomosé à un segment de tube digestif. Les incisions sont ensuite fermées.

Quels sont les bénéfices et les risques ?

Le risque vital est faible. On estime que le risque de mortalité d’une intervention sur le canal cholédoque est inférieur à 4 % ; ce risque est essentiellement lié à l’association entre grand âge, présence d’une infection grave et de maladies associées. Deux grandes complications sont décrites au cours et au décours de l’intervention : le risque de lésion ou de plaie de la voie biliaire principale, estimé à 1 %, qui peut être secondaire à des remaniements inflammatoires et à des variations individuelles de l’anatomie ; ces lésions peuvent conduire à une jaunisse et peuvent justifier une réintervention précoce ou secondaire. Le deuxième risque est le saignement per- et postopératoire précoce, notamment au niveau du lit vésiculaire. Dans de rares cas, un tel saignement peut justifier des transfusions sanguines voire une réintervention. Il est rare que se développe secondairement un abcès dans l’abdomen ; ceci peut survenir lorsque la vésicule a été remplie de pus franc dans le cadre d’une cholécystite.

Quelles sont les suites opératoires ?

A la fin de l’intervention, vous êtes amené en salle de réveil jusqu’à votre réveil complet, puis dans votre chambre.
Vous garderez une perfusion avec un traitement antidouleur pendant un ou deux jours. L’alimentation est reprise le lendemain.
Si vous avez un drain biliaire, une radiographie de contrôle est faite vers le 4ème - 5ème jour. Vous sortirez le lendemain de la radiographie si le chirurgien estime que vous êtes en état de quitter la Clinique.
Vos cicatrices resteront un peu gonflée pendant les premières semaines, une petite rougeur traduit simplement la résorption des fils cutanés.
Vous pouvez prendre des douches très rapidement, mais vous ne devez par faire d’effort physique important.


Références :

Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS) Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R Martin D, Lombard M GUT 2008 ; 57 : 1004 – 1021


Création juin 2010

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